[ Pengertian dan Taksonomi ]
Widura Imam Mustopo
Pengertian
Reason (1990) mendefinisikan human error atau
kesalahan manusia sebagai kegagalan dalam melaksanakan tindakan sesuai rencana
untuk mencapai tujuan yang diharapkan. Kegagalan tindakan mencapai tujuan
tersebut dapat terjadi dalam dua cara berbeda, yaitu: kegagalan bertindak
karena rencana tindakannya yang tidak memadai. Atau, rencananya baik dan benar,
tetapi tindakan pelaksanaannya tidak tepat (Hollnagel, 2000).
Sebenarnya kesalahan adalah hal yang alami dalam
kehidupan manusia. Meskipun tidak diharapkan, namun pada kenyataannya manusia
berbuat salah merupakan hal umum terjadi dan luas cakupannya. Kesalahan manusia terjadi merupakan
konsekuensi perilaku hasil interaksi sistem manusia-tugas secara keseluruhan
(Rasmussen, 1987). Suatu kesalahan tidak dapat dikatakan semata-mata tanggung
jawab manusianya saja, tetapi merupakan hasil dari hubungan manusia dan sistem pekerjaannya. Kesalahan dapat terjadi sebagai konsekuensi
dari hubungan manusia dengan sistem pekerjaan yang makin kompleks.
Error bukan hasil dari
suatu jenis perilaku yang menyimpang tetapi merupakan produk alami dari
kegiatan manusia. Jika manusia dapat
melakukan tugasnya dengan mudah, mereka mungkin tidak akan salah dalam
melakukan pekerjaannya. Namun pada waktu tertentu ia dapat berbuat salah
sebagai konsekuensi dari pelaksanaan tugas yang bervariasi, lingkungan yang
kompleks, dan faktor individual. Tidak jarang error dilakukan oleh
personel yang normal, sehat, kompeten, berpengalaman, dan ketika bekerja ia
dilengkapi alat perlengkapan keselamatan dengan baik, namun pada hari itu ia
melakukan kesalahan.
Penting untuk diketahui bahwa terjadinya error
tidak acak. Error terjadi tidak
tiba-tiba. Error merupakan
konsekuensi dari beberapa faktor yang mendahului, bisa terkait dengan faktor
fisiologis, atau psikologis individu ataupun faktor di luar individu seperti
perawatan peralatan, misi dan tugas, serta lingkungan operasional.
Taksonomi Kesalahan Manusia
Dalam mengkategorikan error (kesalahan), terdapat
beberapa variasi dari sejumlah ahli yang meninjaunya. Ada yang melihatnya dari
penyebab kesalahan itu terjadi, ada yang memahaminya dari bentuk kegagalannya,
dan ada ahli lainnya yang melihat dari model skill-rule-knowledge based error.
•
Berdasarkan Penyebab
Dalam membedakan error berdasarkan penyebab,
Whittingham (2004) menyebutkan dua jenis error, yaitu: kesalahan
endogen, dan kesalahan eksogen.
Kesalahan endogen terkait dengan penyebab internal yang berhubungan
dengan kegagalan dalam proses kognitif (atau berpikir dan penalaran). Beberapa ahli tersebut mengkaitkan kesalahan
endogen dengan sebab-sebab “mekanisme psikologis”. Untuk menjelaskan terjadinya
kesalahan endogen, diperlukan pemahaman tentang pengetahuan psikologi,
fisiologi atau neurosains.
Sedangkan kesalahan eksogen berhubungan dengan
penyebab eksternal yang terkait dengan konteks di mana aktivitas manusia
dilakukan. Kesalahan jenis ini berhubungan dengan lingkungan tugas yang
potensial dapat menimbulkan kesalahan dalam bertindak. Dalam kesalahan eksogen mungkin saja perlu
pemahaman mengenai proses kognitif sebagai aspek internal yang terlibat, namun
perbedaannya dalam kesalahan eksogen, beberapa faktor lingkungan eksternal
berperan dalam menyebabkan terjadinya kesalahan. Misalnya dalam situasi di mana
orang harus merespon stimulus yang menyajikan informasi yang membingungkan atau
saling bertentangan. Menghadapi situasi
tersebut secara mental, menginterpretasi dan mengolah informasi akan menjadi
sulit, sehingga dapat terjadi respon yang dihasilkan tidak sesuai dengan yang
direncanakan.
Sebaliknya bila kesalahan endogen yang terjadi,
biasanya bukti penyebab eksternal sulit untuk menunjukkan hal ini dengan pasti.
Meskipun penyebab kesalahan endogen dan eksogen tampak saling beririsan, namun perlu
membedakannya untuk memahami konsep dasar dari kesalahan manusia. Hal ini penting untuk dipahami karena
frekuensi kesalahan eksogen secara teoritis dapat dikurangi melalui perubahan
lingkungan eksternal, sementara kesalahan endogen relatif lebih sulit karena
membutuhkan beberapa penjelasan lebih detil mengingat penyebabnya ada di dalam
diri individu.
•
Berdasarkan Bentuk Kegagalan Perilaku
Disamping dibedakan berdasarkan penyebab, sejumlah ahli lainnya membedakan error berdasarkan bentuk kegagalan yang dilakukan individu, antara lain; error of omission, error of commission, dan cognitive task errors (Gracia-Chico, 2006).
1. Error of ommision. Error atau kesalahan bentuk ini ditunjukan operator dengan tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan atau disyaratkan. Kesalahan ini dapat terjadi karena lupa dan/atau abai melakukan tindakan yang seharusnya.
2. Error of commision. Kesalahan bentuk ini ditunjukan seorang operator yang melakukan tindakan error. Kesalahan ini dapat dibedakan dalam beberapa bentuk:
- Slips,
di mana operator memiliki motivasi atau niat yang benar, tapi eksekusinya salah (tahapan atau urutan eksekusinya salah
; atau, timing saat eksekusi terlalu cepat ataupun terlambat).
- Error berbasis
ekspaktasi yang salah, suatu kesalahan yang terjadi karena
salah mengantisipasi situasi, kesalahan bentuk ini umumnya berasal dari
kegagalam stituational awareness.
- Schema, yaitu struktur rangkaian sensorik-motorik yang disimpan dalam memori. Memori ini berguna untuk memandu perilaku secara efisien. Kesalahan akan terjadi umumnya terjadi karena schema di memori belum terbentuk secara utuh dan sempurna.
3. Cognitive
task errors merupakan kesalahan di tingkat kognitif,
antara lain:
- Diagnosis
terhadap situasi yang tidak tepat. Hal ini bisa terjadi karena salah dalam
memproses data, logika yang buruk, informasi yang diinterpretasikan secara
tidak benar.
- Pengambilan
keputusan yang tidak didukung oleh informasi yang cukup sehingga terjadi
“jumping conclusion” dan/atau ketergantungan pada keterampilan intuitif yang
“buruk”.
• Berdasarkan Skill-Rule-Knowledge Based Error
Selain membedakan error dari aspek penyebab dan kegagalan dalam tindakan individu, ahli lainnya yaitu Rasmussen (1982) membedakan kesalahan yang mengacu pada model SRK (Skill-Rule-Knowledge based error).
1. Skill based error atau kesalahan berbasis keterampilan. Kesalahan jenis ini umumnya terjadi pada individu yang sudah terampil dalam melaksanakan suatu tugas atau pekerjaan. Ia mengerjakan tugasnya sudah rutin, sehingga tindakannya sudah otomatis seolah tanpa berpikir. Karena sudah sangat berpengalaman dalam bertindak umumnya mereka mengandalkan intuisinya. Dalam skilled based error, terdapat dua bentuk kesalahan, slips dan laps.
- Slips
biasanya terjadi karena problem pada atensi, bisa terjadi karena informasi
terlalu banyak, atau informasi yang terbatas, atau ada distraksi yang
mengganggu atensi.
- Sedangkan laps terjadi karena lupa yang dapat disebabkan problem psikologis seperti stres atau fatigue.
2. Rule-knowledge
based error. Suatu kesalahan yang berbasis aturan
(prosedur), namun bukan karena melanggar prosedur melainkan karena pengetahuan
(tentang aturan) yang terbatas. Hal ini bisa terjadi karena individu belum
berpengalaman atau karena individu belum menguasai prosedur yang dibutuhkan
untuk mengoperasikan sistem.
Daftar Pustaka
Garcia-Chico,
J.L. (2006). A human factors analysis of operational errors in ATC : the TCAS
case study. Master's Theses. DOI: https://doi.org/10.31979/etd.zcv6-82bc.
https:// scholarworks. sjsu.edu/etd_ theses/2999
Hollnagel, E.
(2000). Looking for errors of omission and commission or The Hunting of the
Snark revisited. Reliability Engineering & System Safety, Volume 68, Issue
2, May 2000, Pages 135-145. https://doi.org/10.1016/S0951-8320(00)00004-1
Rasmussen, J.
(1982). Human errors. A taxonomy for describing human malfunction in industrial
installations. Journal of Occupational Accidents. Vol. 4, Issues 2–4, September
1982, p. 311-333. https://doi.org/10.1016/0376-6349(82)90041-4
Rasmussen, J.
(1987). The Definition of Human Error and a Taxonomy for Technical System
Design In: Editors, J. Rasmussen, K. Duncan, J. Leplat. New Technology and
Human Error, Ch. 3, pages 23-30. Chichester: Wiley Publisher.
Reason, J.
(1990). Human Error. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1990
Whittingham,
R.B. (2004). The Blame Machine:Why Human Error Causes Accidents. Oxford:
Elsevier Butterworth-Heinemann.
