[ Introduksi ]
Widura Imam
Mustopo
Human error adalah topik
yang sangat luas, sejajar dgn kinerja manusia itu sendiri. Di
dunia penerbangan, salah satu aspek dari faktor manusia sebagai penyebab
timbulnya kecelakaan adalah kesalahan pilot (pilot error). Namun demikian,
hanya mengungkapkan kesalahan pilot sebagai satu-satunya penyebab kecelakaan
juga kurang bijak. Setiap
orang dapat membuat kesalahan dan kesalahan manusia adalah
bagian dari pengalaman
sehari-hari (Whittingham,
2004). Pada kenyataannya, banyak
kasus kecelakaan penerbangan tidak hanya disebabkan kesalahan individu (pilot) sebagai penyebab tunggal
(Shappell & Wiegmann, 2000). Hanya
mengidentifikasi “penyebab utama" saja akan sulit untuk menemukan
sebab-sebab suatu kecelakaan penerbangan yang pada umumnya bersifat kompleks. Dapat dikatakan, kecelakaan penerbangan
adalah hasil akhir dari sejumlah penyebab.
Tindakan tidak aman (unsafe act)
pilot adalah tahap yang paling akhir dalam suatu rangkaian penyebab kecelakaan
(Reason, 1990; Shappell & Wiegmann, 1997).
Kilas Umum
Human
error atau kesalahan manusia, meski tidak
diharapkan, nyatanya kerap terjadi dan tidak jarang berdampak luas. Kesalahan
manusia umumnya dilihat sebagai bagian tak terhindarkan dari kehidupan
sehari-hari. Error
atau salah bukanlah hasil dari perilaku yang menyimpang, tetapi merupakan
produk alami dari usaha manusia yang hidup dalam lingkungan yang kompleks. Jika manusia sebagai operator dapat melakukan
tugasnya dengan mudah, mungkin mereka tidak akan berbuat salah. Pada waktu tertentu dapat saja ia melakukan
kesalahan sebagai konsekuensi dari variasi tugas, lingkungan, dan factor dividedu. Dapat dikatakan, kesalahan bisa dilakukan
oleh seseorang yang kompeten dan bahkan dikenal sebagai individu yang
sebelumnya tidak pernah melakukan kekeliruan dalam bertindak.
Sebagian
besar kesalahan, seperti tersesat
di jalan ketika mengendarai mobil tidaklah acak, tetapi disebabkan oleh sistem, dalam hal ini tata letak jalan yang tidak tepat atau sebab
lainnya. Kesalahan
terjadi pada dasarnya tidak acak, tetapi
disebabkan oleh sistem yang disebut sebagai ‘induksi sistem' atau ada kesalahan 'sistemik'. Lebih-lebih di lingkungan organisasi terutama
di industri penerbangan.
Dunia
penerbangan merupakan lingkungan kerja yang melibatkan teknologi tinggi dan menyangkut sistem yang
kompleks termasuk pengaturan/prosedur kerja yang ketat (Reason, 1990). Hal ini menuntut pemahaman tentang
lingkungan atau sistem di mana kesalahan atau tindakan tidak aman tersebut
terjadi. Kesalahan manusia adalah gejala adanya masalah yang lebih dalam pada
sistem. Mengapa
seorang pilot melakukan kesalahan atau tindakan tidak aman sehingga terjadi
kecelakaan perlu ditelusuri dan diselidiki lebih mendalam. Jawaban dari mengapa seorang pilot melakukan
tindakan tidak aman setidaknya dapat menjadi upaya untuk mencegah agar
kecelakaan tidak terjadi secara berulang terutama oleh penyebab yang sama.
Dalam banyak
kasus, akibat
dari human error mungkin tidak
berbahaya atau fatal dan dapat diperbaiki. Namun pada kasus lainnya
termasuk di lingkungan penerbangan akibatnya dapat fatal, menimbulkan
cedera dan bahkan kematian. Oleh karena
itu, usaha mengeliminir kesalahan (error) adalah
keharusan. Informasi yang terintegrasi tentang how-to-do-it merupakan hal yang penting.
Para ahli human factors, berusaha mengeksplorasi dan menerapkan prinsip-prinsip umum yang dikenal efektif dalam upaya pencegahan terjadinya error di tingkat individu dan organisasi. Mereka membahas error dan efeknya terhadap masyarakat penerbangan pada khususnya di mana teknologi yang digunakan makin kompleks. Seri tulisan tentang human error ini berupaya menjelaskan topik tersebut secara sistematis, komprehensif, dan terintegrasi.
Daftar Pustaka
Aerossurance. (2014). James Reason’s 12 Principle of Error Management. http://Aerossurance .com
Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge: Cambridge University Press.
Shappell, S.A. & Wiegmann, D.A. (1997) A Human Error Approach to Accident Investigation: The Taxonomy of Unsafe Operations, The International Journal of Aviation Psychology, 7:4, 269-291, DOI: 10.1207/s15327108ijap0704_2. Published online: 13 Nov 2009
Shappell, S.A. & Wiegmann, D.A. (2000). The Human Factors Analysis and Classification System–HFACS. Springfield, Virginia: U.S. Department of Transportation Federal Aviation Administration.
Whittingham, R.B. (2004). The Blame Machine:Why
Human Error Causes Accidents. Oxford:
Elsevier Butterworth-Heinemann.