Human Error di Penerbangan (1)

 [ Introduksi ]

Widura Imam Mustopo

Human error adalah topik yang sangat luas, sejajar dgn kinerja manusia itu sendiri. Di dunia penerbangan, salah satu aspek dari faktor manusia sebagai penyebab timbulnya kecelakaan adalah kesalahan pilot (pilot error).  Namun demikian, hanya mengungkapkan kesalahan pilot sebagai satu-satunya penyebab kecelakaan juga kurang bijak.  Setiap orang dapat membuat kesalahan dan kesalahan manusia adalah bagian dari pengalaman sehari-hari (Whittingham, 2004).  Pada kenyataannya, banyak kasus kecelakaan penerbangan tidak hanya disebabkan kesalahan individu (pilot) sebagai penyebab tunggal (Shappell & Wiegmann, 2000).  Hanya mengidentifikasi “penyebab utama" saja akan sulit untuk menemukan sebab-sebab suatu kecelakaan penerbangan yang pada umumnya bersifat kompleks.  Dapat dikatakan, kecelakaan penerbangan adalah hasil akhir dari sejumlah penyebab.  Tindakan tidak aman (unsafe act) pilot adalah tahap yang paling akhir dalam suatu rangkaian penyebab kecelakaan (Reason, 1990; Shappell & Wiegmann, 1997).

Untuk itu, memahami penyebab dan pengendaliannya yang mencakup teori, metode, dan teknik diperlukan untuk mencegah terjadinya human error.  Topik tentang human error akan diulas dalam beberapa seri tulisan di sini.  Dalam tulisan secara serial ulasan akan mengeksplorasi pilot error dalam lingkup yang cukup luas, termasuk mengidentifikasi hal tsb., mencari kemungkinan penyebab, dan bagaimana mengupayakan pengendalian dan pencegahannya. Dari keseluruhan seri tulisan ini, diharapkan pembaca dapat memperoleh pemahaman tentang konsep human error, penyebabnya, konsekuensi dan akibat dari error dan mengapa serta bagaimana error bisa terjadi, dan bagaimana strategi mengelola error dalam rangka mencegah terjadinya kecelakaan. 

Kilas Umum

Human error atau kesalahan manusia, meski tidak diharapkan, nyatanya kerap terjadi dan tidak jarang berdampak luas. Kesalahan manusia umumnya dilihat sebagai bagian tak terhindarkan dari kehidupan sehari-hari.  Error atau salah bukanlah hasil dari perilaku yang menyimpang, tetapi merupakan produk alami dari usaha manusia yang hidup dalam lingkungan yang kompleks.  Jika manusia sebagai operator dapat melakukan tugasnya dengan mudah, mungkin mereka tidak akan berbuat salah.  Pada waktu tertentu dapat saja ia melakukan kesalahan sebagai konsekuensi dari variasi tugas, lingkungan, dan factor dividedu.  Dapat dikatakan, kesalahan bisa dilakukan oleh seseorang yang kompeten dan bahkan dikenal sebagai individu yang sebelumnya tidak pernah melakukan kekeliruan dalam bertindak.

 Kesalahan manusia terjadi tidak acak, ia terjadi secara sistematis terkait dengan aspek manusia, peralatan, layanan, tugas, dan lingkungan operasi.  Kesalahan terjadi karena ada penyebabnya, dari masalah ketidakmampuan sampai dengan karena pengaruh stres atau kelelahan yang dialami seseorang.  Misalnya, ketika seseorang melakukan kegiatan rutin seperti membuat secangkir kopi susu di pagi hari, satu saat ia salah menuangkan susu ke dalam teko, yang seharusnya ke cangkir.  Seringkali kita kesulitan menjelaskan mengapa hal itu bisa terjadi, mungkin penjelasan yang mendekati bahwa pikirannya sedang berada di tempat lain atau ia sedang terganggu konsentrasinya.  Pertanyaannya, mengapa pikirannya berada di tempat lain sehingga mengganggu konsentrasinya?

Sebagian besar kesalahan, seperti tersesat di jalan ketika mengendarai mobil tidaklah acak, tetapi disebabkan oleh sistem, dalam hal ini tata letak jalan yang tidak tepat atau sebab lainnya.  Kesalahan terjadi pada dasarnya tidak acak, tetapi disebabkan oleh sistem yang disebut sebagai ‘induksi sistem' atau ada kesalahan 'sistemik'.  Lebih-lebih di lingkungan organisasi terutama di industri penerbangan.   

Dunia penerbangan merupakan lingkungan kerja yang melibatkan teknologi tinggi dan menyangkut sistem yang kompleks termasuk pengaturan/prosedur kerja yang ketat (Reason, 1990).   Hal ini menuntut pemahaman tentang lingkungan atau sistem di mana kesalahan atau tindakan tidak aman tersebut terjadi.  Kesalahan manusia adalah gejala adanya masalah yang lebih dalam pada sistem. Mengapa seorang pilot melakukan kesalahan atau tindakan tidak aman sehingga terjadi kecelakaan perlu ditelusuri dan diselidiki lebih mendalam.  Jawaban dari mengapa seorang pilot melakukan tindakan tidak aman setidaknya dapat menjadi upaya untuk mencegah agar kecelakaan tidak terjadi secara berulang terutama oleh penyebab yang sama.

Dalam banyak kasus, akibat dari human error mungkin tidak berbahaya atau fatal dan dapat diperbaiki. Namun pada kasus lainnya termasuk di lingkungan penerbangan akibatnya dapat fatal, menimbulkan cedera dan bahkan kematian.  Oleh karena itu, usaha mengeliminir kesalahan (error) adalah keharusan.  Informasi yang terintegrasi tentang how-to-do-it merupakan hal yang penting.  

Para ahli human factors, berusaha mengeksplorasi dan menerapkan prinsip-prinsip umum yang dikenal efektif dalam upaya pencegahan terjadinya error di tingkat individu dan organisasi.  Mereka membahas error dan efeknya terhadap masyarakat penerbangan pada khususnya di mana teknologi yang digunakan makin kompleks. Seri tulisan tentang human error ini berupaya menjelaskan topik tersebut secara sistematis, komprehensif, dan terintegrasi.

Daftar Pustaka

Aerossurance. (2014). James Reason’s 12 Principle of Error Management. http://Aerossurance .com 

Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge: Cambridge University Press.

Shappell, S.A. & Wiegmann, D.A. (1997) A Human Error Approach to Accident Investigation: The Taxonomy of Unsafe Operations, The International Journal of Aviation Psychology, 7:4, 269-291, DOI: 10.1207/s15327108ijap0704_2. Published online: 13 Nov 2009

Shappell, S.A. & Wiegmann, D.A. (2000). The Human Factors Analysis and Classification System–HFACS. Springfield, Virginia:  U.S. Department of Transportation Federal Aviation Administration.

Whittingham, R.B. (2004). The Blame Machine:Why Human Error Causes Accidents. Oxford: Elsevier Butterworth-Heinemann.